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2003
Dans la précédente édition de REC info, divers exemples expliquaient comment
un cumul de dégradations mineures de la sécurité telles que des singularités,
des dérives de la pratique du pilotage, des erreurs ou des maladresses pouvaient
constituer un environnement favorable à la survenue d'un accident. Selon leur
apparition au cours du temps, plusieurs cas peuvent être considérés. En voici au
moins deux :
1. Les dégradations peuvent survenir dans un intervalle de temps relativement
bref. Dans ce cas-là, elles peuvent être faciles à identifier. Au fur et à
mesure qu'elles surviennent, toutes ces perturbations font prendre conscience au
pilote qu'il se trouve dans une situation de plus en plus inhabituelle. Le
premier récit de cette édition en fournit un exemple concret.
2. Parfois, certaines dégradations se manifestent lentement et
progressivement au cours du temps. Lorsqu'elles demeurent, les acteurs finissent
par s'y accoutumer jusqu'à oublier leur persistance. Elles deviennent alors
redoutables car perçues comme normales. Une situation marginale devient
insensiblement habituelle. Pourtant, il suffit seulement qu'un facteur
supplémentaire apparaisse pendant le vol pour que l'accident survienne. Ce
facteur qui déclenche l'accident est hâtivement considéré comme la seule origine
de l'accident. Il serait illusoire de prétendre mettre en place des mesures de
prévention visant uniquement à éliminer ce facteur. En effet, toute activité
humaine est sujette à erreurs, maladresses et autres aléas surtout lorsque cette
activité se réalise dans un contexte dynamique où il n'est pas toujours possible
de prendre tout le temps nécessaire à la réflexion, de peser sereinement tous
les critères d'une décision et de la réaliser calmement.
Alors, l'amélioration de la sécurité passe nécessairement par la recherche
des dégradations anciennes et persistantes que l'on appelle parfois les causes
latentes de l'accident. Cette recherche est difficile car les relations de cause
à effet ne tombent généralement pas sous le sens. Pourtant, une correction
anticipée de ces détériorations réduit considérablement la probabilité
d'apparition du facteur déclenchant ou la gravité de ses conséquences.
Un des objectifs du REC est de mettre en évidence les dégradations du niveau
de sécurité avant que l'accident ne se produise. La réalisation de cet objectif
passe par la collecte de comptes rendus de situations inhabituelles provenant
des usagers de la communauté aéronautique !
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1. Tenter le diable ?
" Mauvais temps sur l'aérodrome : plafond bas, montagnes accrochées,
averses de neige au loin. Aucun avion ne vole. Demain, je pars outre-mer
où mon travail m'attend. Alors, je dois effectuer aujourd'hui une
trentaine de minutes de vol pour détenir l'expérience nécessaire à la
prorogation de la licence de pilote privé. Je vais réaliser des circuits
d'aérodrome au QFU 16. Si un grain s'approche du terrain, je peux toujours
interrompre le vol.
La température pendant la visite prévol est glaciale. Pendant
suffisamment de temps, je laisse le moteur tourner à faible régime. Je
décolle pour un premier circuit. A 1 000 pieds en vent arrière, je suis
nettement hors des nuages. L'agent AFIS me passe un vent du 240° pour 12
kt. Comme il me semble que le manuel de vol indique une limite de
composante de vent traversier de 17 kt, je décide d'effectuer un
posé-décollé.
Au deuxième tour de piste, le vent forcit à 250° / 15 kt. Je me
conforte dans mon projet : après quelques tours de piste, je pourrai
proroger ma licence. Au troisième circuit, je sens que la turbulence
augmente même si, à la radio, on m'indique un vent constant. Pour le
quatrième atterrissage, le vent passe à 18 kt. Je décide d'utiliser les
volets au premier cran seulement en finale. Il ne me reste qu'un dernier
circuit à réaliser.
La turbulence devient plus forte. L'agent AFIS me transmet un vent du
240° pour 20 kt. En très courte finale, l'avion part vers la gauche. Je
veux pourtant terminer mon calvaire. A l'arrondi, je mets les commandes en
butée, manche à droite et pied à gauche. Il me semble que l'avion va
sortir de piste. Heureusement que la piste est large. Dès le contact du
train droit avec le sol, je provoque rapidement l'atterrissage des autres
roues et je freine... Je roule jusqu'au parking, en sueur malgré le froid.
"
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2. Atterrissage ultra court
" Le seul aérodrome que j'utilise est constitué d'une bande en herbe
d'assez grandes dimensions dans le prolongement de laquelle se trouve à
une extrémité une haie et à l'autre une zone cultivée. Au cours du
printemps, j'ai terminé ma formation et passé mon brevet de pilote de
planeur sur cet aérodrome. J'ai ensuite volé plusieurs fois. |
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A la fin d'un vol local d'environ une heure, je me présente en finale.
Comme d'habitude à ce QFU, je vise un point situé légèrement avant le
début de la piste, dans la zone cultivée. Après une trajectoire normale,
j'effectue l'arrondi. Au passage de la limite de la zone cultivée,
j'entends un bruit curieux puis la roue touche le sol en douceur.
J'immobilise le planeur sur une très faible distance. Des marques sur le
bord d'attaque du plan fixe horizontal indiquent que ce dernier a frotté
des épis de blé encore verts à cette saison. |
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Avais-je dirigé ma finale vers un point situé trop loin de la piste ?
Comment viser un repère précis lorsque l'aspect du terrain est
parfaitement uniforme ?
Je réalisais mon troisième vol sur ce planeur dont le plan fixe
horizontal est situé dans le prolongement du fuselage, en partie
inférieure de l'empennage. J'avais précédemment atterri deux fois au QFU
opposé.
J'avais pourtant appliqué la méthode que mon instructeur m'avait
apprise : viser un point situé dans la zone cultivée pour l'atterrissage à
ce QFU. Il est vrai qu'au printemps, lors de ma formation, les céréales
étaient seulement naissantes. Tous les membres de l'aéroclub procèdent
ainsi. Ce raccourci permet de conserver une longueur convenable pour un
prochain décollage sans manoeuvrer le planeur au sol.
Mes collègues ont observé l'empennage et ont compris ce qui s'était
passé. Certains continuent à appliquer la méthode habituelle d'approche à
ce QFU. Pour ma part, je vise maintenant la limite entre partie cultivée
et la bande en herbe.
Heureusement que le champ n'était pas couvert de maïs ou de tournesol
adulte ! " |
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| 3. Piégé par des
stratus inattendus
" Les opérations d'entretien périodique de notre avion dans un atelier
basé sur un aérodrome voisin étaient achevées. Hier soir, la télévision
prophétisait du beau temps. Aujourd'hui, de bon matin, un ami m'accompagne
en voiture sur cet aérodrome. Le ciel bleu annonce une belle journée
d'hiver.
Je récupère l'avion auprès de l'atelier et je m'apprête à effectuer le
trajet retour seul à bord. L'ATIS indique "vent calme, CAVOK". Je décolle
face au nord. Après une verticale terrain à 1 500 pieds, je chemine le
long de la côte vers ma destination et je quitte la fréquence.
Une couche très basse de stratus apparaît sous l'avion. Je poursuis
au-dessus. J'observe bientôt que cette couche nuageuse, d'abord
fragmentée, a tendance à se souder. Jappelle par radio mon aérodrome de
destination, en vain. Le relief doit empêcher tout contact. Je prends
alors la décision de faire demi-tour.
L'avion me semble maintenant orienté pour le retour, mais je ne
parviens pas à situer mon aérodrome de départ. Je continue néanmoins. Un
peu plus loin la couche se disloque et je retrouve la vue de la surface :
je viens d'écorner la CTR D d'un grand aéroport. Je contacte à nouveau la
tour de contrôle de mon aérodrome de départ pour rejoindre les
installations. J'atterris sans autre difficulté vers 11 heures
locales.
L'avion disposait d'un VOR que je n'ai pas utilisé et d'un transpondeur
qui était resté sur OFF. Je disposais de 3 h 30 d'autonomie en carburant,
et je m'étais donné trente minutes pour trouver moi-même une solution.
J'avais bien les cartes convenables mais j'avais du mal à les exploiter.
On m'a bien chapitré pour tout cela.
Il est vrai qu'au moment de mon décollage, j'avais entendu des pilotes
en vol qui rencontraient des difficultés en raison de la météo. J'étais
cependant convaincu que le temps était beau sur la côte. "
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4. Concision extrême
" A l'arrivée en VFR sur un aéroport important, le QFU XY est en
service. Le point de report PT est situé en milieu de branche vent
arrière.
Après avoir affiché un code transpondeur, je reçois le message : "F-AB
faites route sur PT et rappelez en vue finale XY". Je collationne comme
j'ai compris : "F-AB je fais route sur PT et je rappelle en finale XY".
Aucune erreur n'est relevée par le contrôleur. Heureusement, l'instructeur
assis à côté de moi m'interroge puis m'explique que la locution "... en
vue finale XY" ne signifiait probablement pas "en vue du secteur de la
finale XY" ni "en vue de la piste pour une finale XY", mais certainement
"en vue d'un aéronef actuellement en finale XY".
J'ai exprimé à mon instructeur ma crainte pour la réalisation prochaine
de vols solo car je n'étais pas sûr de tout comprendre à la radio, surtout
si de tels raccourcis de langage étaient usuels ! "
De nombreuses dérives, chez les pilotes comme chez les contrôleurs,
peuvent graduellement transformer une phraséologie standardisée de
référence en des expressions abrégées devenant ambiguës (événement
transmis à la DNA).
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5. Largage manqué
" Deux parachutistes devaient sauter chacun deux fois. Ces personnes
avaient déjà sauté à partir d'un ULM pendulaire.
Le premier embarque. Nous montons vers 1 500 mètres d'altitude et nous
nous plaçons sur l'axe de saut. En arrêtant le moteur, je lui fais signe
de se préparer, puis, sans le surveiller, je lui fais signe qu'il peut
sauter. Furtivement, je distingue le "hand-deploy" au-dessus de sa tête au
moment où il sort du siège. Le sac ne tarde pas à s'ouvrir et le vent
entraîne le parachute dans l'hélice et dans la roue gauche. Je demande au
parachutiste de se rasseoir et de tenter de rassembler son parachute. Le
"hand-deploy" reste cependant enroulé autour de la roue. J'atterris sans
moteur. Je constate au sol qu'une pale de l'hélice est cassée. Une visite
de sécurité s'impose pour le parachute.
Sur cet ULM, le siège est immobilisé entre des tubes métalliques. Il
est fort probable que l'embout de saisie du "hand-deploy" ait résisté au
contact d'un de ces tubes.
Nous n'avons pas effectué au sol, avant le départ, de répétition de
sortie.
Il y a une dizaine d'années, j'ai dû démontrer que j'étais simplement
capable de larguer des parachutistes afin d'obtenir les titres
réglementaires pour exercer cette activité. "
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Un objet utile au sol peut, en vol, se retourner contre vous
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" Certaines personne gardent en permanence, dans un sac à main ou une
sacoche, des accessoires d'autodéfense. Ces produits sont souvent
conditionnés dans un récipient métallique muni d'un système de
percussion.
Un tel matériel, exposé à la chaleur et à une pression réduite,
pourrait laisser fuir un gaz suffocant ou irritant les yeux. Imaginons cet
incident au cours d'un survol maritime à une altitude de trois mille
mètres ! Les passagers de l'avion n'ont peut-être pas tous conscience des
particularités d'un voyage en aviation générale. " |
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Ce document est destiné à être reproduit, diffusé, affiché. Des
extraits peuvent être utilisés dans d'autres publications à condition que
le but poursuivi soit la prévention des accidents et que l'origine de
l'extrait soit précisée.
Un courrier électronique peut être envoyé au REC à l'adresse : rec@bea-fr.org
Le REC a été créé en concertation avec le SFACT, la FNA, la FFVV, la
FFPLUM, l'ANPI, l'AOPA, le SNIPAG, le GFH-SNEH, France Voltige ainsi que
divers regroupements de pilotes professionnels de l'aviation générale.
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