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2003
Le précédent numéro de REC info exposait la proposition suivante : s'il
existe souvent une limite nette entre une situation autorisée et une situation
interdite, il en est rarement de même entre une situation sûre et une situation
dangereuse, surtout en VFR. Le pilote est souvent conduit à prendre des
décisions dans un domaine où les valeurs ne sont pas mesurables. Existe-t-il
cependant des outils pour s'entraîner à la prise de décision ?
Voici l'illustration d'une analyse qui pourrait mettre en évidence les
facteurs aussi bien à l'origine d'un événement mineur que d'un accident.
La pratique d'un pilote serait représentée par un index qui se déplace dans
un secteur comprenant à gauche une zone de sécurité et à droite une zone de
danger. Le secteur n'est pas gradué et la position de l'index est peu précise,
seule son évolution nous intéresse. Etudions par exemple un décollage :

- Sur son aérodrome habituel, un pilote décolle d'ordinaire avec un niveau
de sécurité convenable. L'index (1) se trouve à gauche.
- Un jour, il décolle à la masse maximum. Une des limitations de l'avion est
alors atteinte. L'index se déplace vers la droite (2) sans que la sécurité
soit engagée, l'aéronef étant conçu pour ce genre de décollage.
- Un autre jour, ce même pilote décolle sur une piste relativement courte.
Même si elle ne correspond pas exactement aux limites de performances
annoncées pour l'aéronef, elle constitue une autre pénalisation qui avance
l'index sans que la sécurité soit mise en jeu (2').
- Les deux décollages précédents n'ayant posé aucun problème au pilote, il
décolle plus tard sur une piste relativement courte et à la masse maximum. Les
deux déplacements s'ajoutent et l'index se rapproche de cette zone floue
matérialisant l'apparition d'un danger (3).
- Une imperfection (hélice légèrement dégradée), une maladresse (perte de
quelques dizaines de mètres pour l'alignement) peuvent encore amener l'index
vers la droite (4).
Il s'agit probablement déjà d'une situation
inhabituelle. Même s'il n'y a pas de dommage, elle vaut la peine d'être étudiée
car elle peut mettre en évidence un cumul de dérives ou de pénalisations qui, en
s'ajoutant, exposent un aéronef à un danger. En effet, une erreur ou un écart de
pilotage (oubli de braquage des volets ou action légère sur un frein), décalant
l'index encore plus loin vers la droite (5), pourrait conduire à un accident.
Pour beaucoup, cet accident ne résulterait que de ce facteur. Or, ce dernier
seul pourrait pas suffire à l'explication puisque s'il se produisait dans une
situation ordinaire (1), il ne compromettrait pas nécessairement la sécurité.
Ce schéma montre qu'un accident survient généralement lors de l'apparition
d'un facteur déclenchant (5) dans un environnement favorable (1 à 4). Ce dernier
est créé par l'érosion progressive des marges de sécurité dans l'activité
aéronautique.
Continuez à transmettre au REC de brefs comptes rendus de situations
inhabituelles présentant de simples ou de multiples dégradations du niveau de
sécurité. Publiés dans REC info ou inclus dans des synthèses d'événements, ces
récits concrets peuvent aider les usagers à déceler dans leurs habitudes de
pilotage des pénalisations ou des dérives qui, en s'ajoutant, conduiraient à un
accident.
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1. Un incident "dans les normes"
" Je suis instructeur récemment qualifié et je totalise 300 heures de
vol, dont une soixantaine en formation de pilotes sur un petit avion
biplace et environ trente sur un quadriplace de promenade. Au cours de ces
heures de vol, j'ai formé un jeune stagiaire jusqu'à l'obtention de la
licence de pilote privé sur l'avion biplace.
Ce nouveau pilote m'a ensuite demandé de le lâcher sur un avion de
voyage pouvant emporter cinq personnes mais dépourvu d'intercom et de
casques. J'ai très peu utilisé ce modèle d'avion. Il s'agissait surtout de
familiariser le nouveau pilote avec la conduite du moteur à hélice à
vitesse constante et avec l'utilisation de moyens de radionavigation
relativement sophistiqués. Après un long briefing au sol, nous avons fait
un vol d'une heure pour une prise en main et quelques tours de piste.
Comme à l'accoutumée, le travail me semblait particulièrement sérieux.
Un voyage est prévu pour la séance suivante. Au moment du départ, le
pilote à l'entraînement me demande si trois passagers peuvent prendre
place à l'arrière. Il me présente une préparation du vol complète. La
masse sera maximum et le centrage près de la limite arrière.
Nous prenons place à bord. La météorologie est excellente. Pendant que
le pilote effectue les actions préliminaires au vol, les passagers me
questionnent de manière fort courtoise sur l'avion, le pilotage, etc. Je
me fais un devoir de leur répondre aimablement, en me retournant vers eux
puisqu'il n'y a pas d'intercom.
Quand le pilote est aligné et prêt à décoller, je jette un coup d'oeil
rapide : portes, volets, compensateur, sélecteur carburant, pompe
électrique, magnétos. Le pilote met la puissance et l'avion accélère pour
le décollage. C'est alors qu'un passager me tape sur l'épaule pour me
demander un renseignement. Je me retourne pour écouter sa question et lui
répondre. Pendant ce temps, le pilote annonce la vitesse lue et effectue
la rotation. L'avion prend alors une très forte assiette à cabrer,
l'avertisseur de décrochage retentit. Je reviens promptement vers l'avant.
Le pilote tente de contrôler l'assiette, mais les corrections ne sont pas
adaptées et l'avion oscille en tangage avec une amplitude qui semble
croissante. Je bloque vivement le manche dans une position intermédiaire.
L'avion se stabilise. Il accélère ensuite en effet de sol et poursuit sa
montée. Les passagers se taisent sans manifester d'inquiétude. Les deux ou
trois oscillations n'ont duré que quelques secondes.
Le reste du vol se déroule comme prévu. Les passagers sont heureux de
leur voyage. Un débriefing complet s'impose avant de déclarer le pilote
"lâché". En effet, il lui a semblé que la commande de profondeur était
partie brusquement vers l'arrière.
Je lui ai expliqué que, lors du vol précédent, nous étions seulement
deux à bord, l'avion, léger et centré avant, était stable et peu maniable.
Ainsi, au décollage, l'effort au manche pouvait être important. Pour ce
deuxième vol, la situation était opposée : l'avion, lourd et centré
arrière, était relativement instable et très sensible aux efforts sur le
manche : une pression de très faible intensité provoque un changement
d'assiette important, sans qu'il y ait un retour d'effort notable. Nous
avons alors évoqué le réglage du compensateur au décollage.
Par ailleurs, ce vol a beaucoup enrichi mon expérience d'instructeur
".
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2. Une accumulation de dégradations de la performance
" Je reviens d'un long circuit en Europe. Pour la dernière étape, je
décolle d'un aérodrome de Bavière à destination d'un aérodrome que je
connais bien dans l'est de la France. Le plafond est bas. Je dois
contourner un relief important accroché par des nuages. Au cours de ce
déroutement, je m'égare quelque peu près d'un grand aéroport. Depuis trois
heures j'endure d'incessantes turbulences en cheminant à moins de 2 000
pieds de hauteur. Depuis le départ, je conserve un contact radio et toutes
les communications se font en anglais.
J'arrive enfin à destination. Comme le vent traversier me semble fort
(vent de 10 à 15 kt par le travers gauche) et que je pilote un avion à
train classique, je me propose d'utiliser la piste en herbe, ce que je
fais rarement. Au moment où j'arrondis, je réalise que je suis trop haut.
J'ai peur de décrocher. Je pousse rapidement la manette des gaz, mais je
suis surpris par la réaction de l'avion qui semble partir à gauche avec
une forte assiette à cabrer. Je n'effectue cependant pas d'autre tour de
piste et j'atterris plus loin, un peu en vrac mais sans dommage.
J'ai ensuite compris que la fatigue du vol avait amoindri mes
capacités, alors que les conditions météorologiques rendaient
l'atterrissage plus difficile que d'habitude. Je me sentais soulagé et
rassuré avant d'avoir touché terre. Enfin la largeur de la piste en herbe,
beaucoup plus importante que celle que j'utilise d'habitude, a peut-être
été à l'origine d'un arrondi trop haut.
Ce jour-là, je me suis rendu compte du fait suivant : au cours de
quelques circuits sur mon aérodrome de rattachement, j'avais appris à
atterrir par vent traversier important et je me sentais prêt à affronter
ce genre de difficulté. Toutefois, je n'avais pas imaginé que je devrais
restituer cet apprentissage dans des conditions sensiblement différentes
sur le plan physique, psychologique et environnemental ". |
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3. La fascination de la destination
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" En compagnie de deux passagers, je décolle en début d'après-midi de
mon aérodrome de rattachement dans les Alpes à destination d'une
altisurface. Près de celle-ci sedéroule une compétition sportive à
laquelle nous projetons d'assister. Les messages d'auto information sont
transmis normalement sur la fréquence spécifiée 130,00 MHz.
Après une vingtaine de minutes de vol, j'arrive à la verticale des
installations. Je note la présence de trois appareils au sol et même si je
n'entends aucun message radio, je suppose qu'ils fréquentent la
plate-forme. La manche à air indique un vent du 360° pour 10 à 15 noeuds,
parallèle à la vallée. Je ne ressens pas de turbulence suspecte lors du
passage bas dans l'axe ni lors du circuit me conduisant en finale.
La courte finale m'amène à passer entre le versant de la montagne et un
éperon rocheux. Passant ce genre de col, il me semble que mon avion passe
au-dessus du plan nominal et ne descend plus. Il n'est plus possible de
faire demi-tour. Mon point de toucher se décale le long de la piste.
Lorsque les roues touchent le sol, je freine énergiquement, mais mon avion
finit sa course près d'un talus en fin de bande. L'extrémité d'une pale
d'hélice est légèrement tordue.
Je pense que l'explication de cet événement tient à la conjugaison de
plusieurs facteurs :
- Un fort mistral soufflait ce jour-là dans la vallée du Rhône. Ainsi,
le vent dans cette vallée des Alpes orientée nord-sud pouvait être plus
fort que je ne l'estimais. En courte finale, la vitesse du vent était
accentuée par la configuration du site (effet venturi).
- Cette altisurface, habituellement utilisée le matin, présente une
pente plus faible que la majorité des autres. Cela a pu perturber mon
approche.
- La vitesse en finale était peut-être un peu forte : au lieu de
1,3.Vso, je maintenais peut-être 1,5.Vso.
Les avions stationnés sur la plate-forme appartenaient à un club dont
les membres effectuaient un stage de vol en montagne. Ils volaient
essentiellement le matin et en fin d'après-midi. " |
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4. Une initiative aux effets surprenants
" Je suis propriétaire d'un ULM équipé d'un moteur quatre temps. Pour
chaque carburateur, la mise à l'air libre est constituée d'un petit tuyau
débouchant sur une cuvette de récupération d'essence également destinée à
isoler thermiquement la cuve du carburateur et la tubulure d'échappement.
Il me semblait que cette cuvette encombrait l'espace et que je pouvais
améliorer le système en prolongeant le petit tuyau par une canalisation
souple jusqu'à l'extérieur du compartiment moteur, en dessous du
fuselage.
J'ai réalisé la modification. Au sol, le point fixe n'a révélé aucune
anomalie. J'ai alors tenté un essai en vol : arrêt moteur au décollage
immédiatement après la rotation. Heureusement, la piste était assez longue
pour atterrir avant son extrémité et immobiliser mon ULM juste avant une
haie d'arbustes.
De retour au parking, j'ai supprimé ce que je croyais être une
amélioration et le moteur a fonctionné normalement même en vol. La
canalisation souple semblait faire apparaître une pression parasite dans
la cuve du carburateur et altérait son fonctionnement. " |
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5. Des pilotes hypnotisés par l'étrange écran
" J'utilise régulièrement pour mes déplacements un monomoteur récent
équipé d'instruments très conventionnels. Depuis quelques jours, un nouvel
avion est à ma disposition. Il est de même type que celui que je connais,
à l'exception de l'équipement du tableau de bord : boîtier électronique
pour assurer les radiocommunications et la radionavigation VOR ou GPS
associées à de nombreuses fonctionnalités, pilote automatique, débitmètre
digital.
Pour le premier vol de familiarisation à bord de ce nouvel avion, je
suis installé en place avant gauche, un instructeur en place avant droite
et un passager, également pilote privé avion, en place arrière droite.
A plusieurs reprises pendant le vol, le passager me signale d'autres
trafics. Heureusement qu'il est particulièrement vigilant car, à l'avant,
les yeux sont principalement focalisés à l'intérieur de l'habitacle ; ceux
de l'instructeur pour montrer et expliquer les possibilités de
l'équipement ; les miens pour le découvrir ou pour appliquer les consignes
et les suggestions qui me sont données. Mon attention est mobilisée pour
comprendre la logique de fonctionnement de ce système et pour tenter de
mémoriser le maximum d'informations.
A un moment, le passager me signale un avion sur une trajectoire
convergente. J'ai besoin de quelques instants pour le détecter et analyser
la situation, ce qui retarde la réalisation de la manoeuvre d'évitement
appropriée.
Je suis resté un moment perplexe quant à l'utilisation de ces
équipements performants. Ils sont sensés aider le pilote, ils peuvent
aussi le desservir en augmentant sa charge de travail au détriment de la
surveillance extérieure. "
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Ce document est destiné à être reproduit, diffusé, affiché. Des
extraits peuvent être utilisés dans d'autres publications à condition que
le but poursuivi soit la prévention des accidents et que l'origine de
l'extrait soit précisée.
Un courrier électronique peut être envoyé au REC à l'adresse : rec@bea-fr.org
Le REC a été créé en concertation avec le SFACT, la FNA, la FFVV, la
FFPLUM, l'ANPI, l'AOPA, le SNIPAG, le GFH-SNEH, France Voltige ainsi que
divers regroupements de pilotes professionnels de l'aviation générale.
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